从中医学角度认为肝炎病毒属湿毒之邪。湿毒侵入人体留居肝脏,损伤肝体,肝体失用,可至疏泄失常,肝络血运障碍,气血津液输布失调,津凝为痰,血滞为瘀,可至痰瘀相伴同生(肝生痰瘀)。痰瘀为津血不归正化的产物,因津血同源故痰瘀亦同源。久病伤气、湿邪伤脾,到了肝硬化阶段气虚血涩、气虚津停亦可致痰瘀同生。痰瘀相互影响,痰阻脉道,妨碍血行生瘀,瘀阻脉络,津液失布生痰,形成痰瘀互生。唐容川《血证论》言:“痰亦可化为瘀”,“血积既久,亦能化为痰水”; 朱丹溪《丹溪心法》“痰夹瘀血,遂成窠囊”;张介宾《景岳全书》“元气亏损,神机耗散,水中无气,精凝血败,皆化痰耳!此果痰也,果精血也,岂有精血之外而别有所谓痰者耶?”。上述认识说明了痰瘀同源、痰瘀同生、痰瘀互生之理。随痰瘀日渐增多,病变继续发展,累及肾元,正元亏虚,痰瘀愈盛,以致痰瘀互结,留恋于络中,胶着难解,气血不营,肝体失养日渐枯萎变硬出现肝功能衰竭,甚者痰瘀结块成癌。痰瘀互结预示病情危重难愈。上述“痰瘀同源、痰瘀同生、痰瘀互生、痰瘀互结、阻滞肝络”理论明示痰与瘀相伴而行贯穿于肝炎肝硬化病程始终,痰瘀阻络是肝炎肝硬化的病理中心环节,“祛瘀化痰”应为肝硬化基本治则。
慢性乙型肝炎需不需要治疗,就看你处于乙肝病程的哪一期,乙肝病程可分为4个期,并不是每个感染乙肝病毒者都需要治疗,中西医调节免疫治疗也不是可靠的方法,可参考以下意见,以免上当受骗。1.免疫耐受期:多为“大三阳”,即HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+),HBVDNA(+),肝功能正常,多见于青少年和儿童感染者。处于此期不需要治疗,切记!说保证转阴那是吹牛或骗钱。如果年龄大于40岁,建议做肝活检,如果炎症和纤维化程度大于或等于2级应进行西药抗病毒治疗,最好选用恩替卡韦或替诺福韦。2.免疫清除期:HBVDNA(+),肝功能不正常,某些病人HBeAg阳性阴性可反复出现。此期如果谷丙转氨酶(ALT)升高大于正常值上限的2倍,应用西药抗病毒治疗,抗病毒治疗同时应用辅助治疗药物似乎不能提高疗效,建议不使用。如果ALT升高不到正常值上限的2倍,最好进行观察或进行一般护肝治疗,如病情有变化及时到正规医院接受治疗。3.免疫控制期:此期HBsAg(+)、抗HBe (+)、抗HBc(+),即“小三阳”,肝功能正常,HBVDNA(-)。此期只需定期复查,不需要治疗。4.免疫逃逸期:即“小三阳”,HBVDNA(+),肝功能不正常,此期病人肝硬化和肝癌的发病率最高,需要高度重视,尤其是有肝癌家族史的患者,需要长期抗病毒治疗。如果病毒载量低于10的5次方,肝功能正常或升高不到正常值上限的2倍,可进行观察,不急于抗病毒治疗,因为有部分病人会自行清除病毒,肝功能随病毒转阴而恢复正常。进入肝硬化期,必须西药抗病毒治疗,即使HBVDNA(-),也建议西药抗病毒治疗。目前慢乙肝控制病毒复制只有西药有效,中药的疗效不肯定,如果经济困难,单用西药抗病毒治疗即可,其他中药、西药配合使用基本增加不了什么疗效。
国产富马酸丙酚替诺福韦片(25mg)医院已有售,相比进口药便宜不少,每盒30片可吃一个月,只需11.56元,推荐患乙肝的生育期患者和肾功能减退患者使用。
最近武汉市各家医院基本实行药品零加价销售,但中草药除外。因此多家医院实行药品比率控制,鼓励开中草药。有一些医生用西药抗病毒治疗慢性乙型和丙型肝炎同时,为了减低药品比率,开具大量中草药,大多以增强免疫和抗纤维化为由,其实西药抗病毒治疗就行了,不必加用中草药和中成药治疗,患者应避免上当。目前所有抗纤维化药物临床应用都不理想,肝硬化病人使用中药抗纤维化时应特别注意中药的毒副作用,定期复查肝肾功能和血常规。水飞蓟素类药物也有抗纤维化作用,而且没有毒副作用,价格低廉,患者可考虑使用。
最新美肝会报告:3型丙肝索菲+达卡+利巴韦林治疗可获得100%的疗效,如果不加利巴韦林疗效明显降低。
慢性丙肝的治疗(不伴有肝硬化的患者及Child-PughA代偿期的肝硬化患者)合并HIV感染与单独感染HCV患者一样,应接受相同的抗HCV治疗。若不计每个治疗方案的成本,无干扰素的治疗方案对于合并HIV/HCV和单独感染HCV的患者是最好的选择(无肝硬化或者处于Child-PughA代偿期的肝硬化患者或者失代偿期Child-PughB或者C的患者),其抗病毒活力高,耐受性好,服用方便。基因1型HCV感染的治疗2015年基因1型HCV感染者的抗病毒治疗方案有6种,包括2个含干扰素的方案和4个无干扰素的方案。索非布韦联合利巴韦林的方案不推荐用于基因1型HCV感染的患者。在以上选择均无效的情况下,在新的可负担的直接抗病毒药物出现之前,有些患者对PegIFN-α联合利巴韦林二联疗法,或者PegIFN-α联合利巴韦林加上特拉匹韦(Telaprevir)或者博赛泼维((Boceprevir)的三联治疗。基因1型,包含干扰素方案1基因1型HCV感染患者可用PEG-IFNα/周联合利巴韦林(<75kg:1000mg/g,≥75kg:1200mg/d)和索非布韦(Sofosbuvir)400mg/d治疗,疗程12周。基因1型,包含干扰的方案2基因1型HCV感染患者可用PEG-IFNα/周联合利巴韦林(<75kg:1000mg/g,≥75kg:1200mg/d)和司美匹韦(Simeprevir)150mg/d治疗。治疗前进行基因测序,检测到NS3蛋白序列Q80K替换的基因1a型感染者不推荐应用此方案。包括肝硬化患者在内的初治患者及经治复发的患者,采用司美匹韦联合PegIFN-α和利巴韦林的三联疗法治疗12周后,应继续使用PegIFN-α联合利巴韦林治疗12周(总疗程24周);对包括肝硬化患者在内的既往出现部分病毒学应答或无应答者,应继续使用PegIFN-α联合利巴韦林治疗36周(总疗程48周)。治疗期间应监测HCVRNA水平,当治疗的第4、12、24周出现HCVRNA水平≥25IU/ml即应停止该方案。基因1型,不含干扰素的方案1基因1型HCV感染的患者可采用无干扰素的索非布韦(Sofobuvir:400mg)和来地帕韦(Ledipasvir:90mg)的复方制剂,每天口服治疗。无肝硬化的初治患者和经治患者,采用合适的剂量联合使用12周,不联合利巴韦林。对于无肝硬化的初治患者,如果HCVRNA水平低于6.8log)IU/ml,应该将治疗疗程缩短到8周。疗程调整需谨慎,尤其对于肝硬化F3期的患者,要确保测量的HCVRNA的准确性及在特定的数值范围内,以及8周的治疗充分实现高的病毒持续应答率。对于初治及经治的代偿期肝硬化患者,应采用合适的剂量治疗12周,联合利巴韦林(<75kg:1000mg/g,≥75kg:1200mg/d)代偿期肝硬化的患者对利巴韦林有禁忌症的或者耐受性比较差的患者采用合适剂量的索非布韦(Sofobuvir)联合来地帕韦(Ledipasvir),不联合利巴韦林治疗24周。对于初治的代偿期肝硬化患者和疗效呈负相关的患者(例如血小板计数<75x103/μl),索非布韦联合来地帕韦联合利巴韦林的治疗疗程应延长至24周。基因1型,无干扰素方案2基因1型HCV感染的患者可采用无干扰素方案,ombitasvir(75mg),paritaprevir(12.5mg)和ritonavir(50mg)三种药物的复合制剂(艾伯维:每日一次,一次两片随餐服用),联合dasabuvir(250mg)(每日两次,每次一片)。基因1b型无肝硬化患者采用此方案不联合利巴韦林治疗12周。基因1b型伴有肝硬化患者需联合利巴韦林(<75kg:1000mg/g,≥75kg:1200mg/d)。治疗12周。基因1a型伴有肝硬化患者联合利巴韦林(<75kg:1000mg/g,≥75kg:1200mg/d)治疗24周。基因1型,无干扰素方案3基因1型HCV感染患者可采用索非布韦(sofosbuvir:400mg/d)联合司美匹韦(simeprevir:150mg/d)无干扰素方案治疗12周。基于以往数据显示,对于伴有肝硬化的患者,推荐联合利巴韦林(<75kg:1000mg/g,≥75kg:1200mg/d)。对于伴有肝硬化对利巴韦林有禁忌症的患者,建议延长治疗疗程为24周。基因1型,无干扰素方案4基因1型HCV感染患者可采用索非布韦(sofosbuvir:400mg/d)联合达卡他韦(daclatasvir:60mg/d)无干扰素治疗方案,疗程为12周。基于以往数据显示,对于伴有肝硬化的患者,推荐联合利巴韦林(<75kg:1000mg/g,≥75kg:1200mg/d)。对于伴有肝硬化对利巴韦林有禁忌症的患者,建议延长治疗疗程为24周。基因2型HCV感染患者抗病毒治疗基因2型HCV感染患者抗病毒治疗的一线方案为无干扰素的索非布韦(sofosbuvir)联合利巴韦林。此方案治疗失败的一小部分人群可能对其他一些方案有效。如无法获得以上药物,仍可采用PegIFN-α联合利巴韦林的治疗方案。详见EASL临床实践指南。基因2型,方案1基因2型HCV感染的患者给予利巴韦林(<75kg:1000mg/g,≥75kg:1200mg/d)联合索非布韦(sofosbuvir:400mg/d),疗程为12周。对于伴有肝硬化的患者,尤其是经治的肝硬化患者,疗程应延长至16周或者20周。基因2型,方案2无论经治与否,肝硬化患者均可采用PegIFN-α、利巴韦林联合索非布韦的三联方案,利巴韦林(<75kg:1000mg/g,≥75kg:1200mg/d),索非布韦(sofosbuvir:400mg/d)疗程为12周。基因2型,方案3无论经治与否,肝硬化患者可采用无干扰素的索非布韦(sofosbuvir:400mg/d)联合达卡他韦(daclatasvir:60mg/d)方案,疗程为12周。基因3型HCV感染患者抗病毒治疗基因3型HCV感染者的抗病毒治疗方案有3种。索非布韦(sofosbuvir)联合利巴韦林是最理想得方案,尤其是经干扰素和利巴韦林治疗失败的肝硬化患者。(最新美肝会报告索菲+达卡+利巴韦林治疗效果为100%。15年12月15日注)基因4型HCV感染患者的抗病毒治疗2015年,基因4型HCV感染患者的抗病毒治疗有6种方案可供选择,包括2个联合干扰素的方案和4个不联合干扰素的方案,如无法获得以上药物,仍可采用PegIFN-α联合利巴韦林的治疗方案。基因5型或6型HCV感染患者抗病毒治疗基因5型和6型HCV感染患者的抗病毒治疗有3种方案可供选择,PegIFN-α、利巴韦林联合索非布韦(sofosbuvir)的三联疗法,无干扰素索非布韦(sofosbuvir)联合来地帕韦(Ledipasvir)或者索非布韦(sofosbuvir)联合达卡他韦(daclatasvir)。如无法获得以上药物,仍可采用PegIFN-α联合利巴韦林的治疗方案。停药指征接受PegIFN-α、利巴韦林和司美他韦三联治疗的患者,治疗后第4周、12周、24周出现一次HCVRNA水平≥25IU/ml即应停止该治疗方案,立即更换另一种联合干扰素的方案或者不含蛋白酶抑制剂无干扰素治疗方案。对于其他治疗方案尚无明确停药指征。
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积的疾病。包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及脂肪性肝硬化。非酒精性脂肪肝是我国富裕地区慢性肝病的重要病因,普通成人患病率10%~30%,其中10%~20%为脂肪性肝炎,后者10年内肝硬化发生率为25%。 我们常见的脂肪肝大多是营养过剩所致,也就是吃得太多,当然也有营养不良性脂肪肝,那是因为维生素缺乏、蛋白合成原料不足等原因导致脂质代谢障碍。目前我国公民基本解决温饱问题,门诊所接待的脂肪肝主要是营养过剩的患者。对于营养过剩所致的脂肪肝最根本的治疗方法就是控制饮食和加强运动,但当重度脂肪肝肝功能不正常时,运动量要控制,应当以控制饮食为主,减肥也不要过快,平均每月减3Kg就够了,如果减肥过快,大量脂肪酸会堆积在肝脏不能及时转化,就会进一步加重脂肪肝,甚至发展为脂肪性肝衰竭。 目前脂肪肝的治疗中医、西医均没有好办法,西医降脂药治疗脂肪肝效果不好,如果通过减少脂肪的分解降低血脂浓度,但血脂降下来了肝脏的脂肪却不会减少,因为肝外脂肪分解减少同时肝内的脂肪分解也减少了;如果是促进脂肪代谢分解的药物又会使大量脂肪酸进入肝脏,由于肝脏不能及时处理掉这些脂肪酸,可导致脂肪酸在肝脏进一步堆积而加重脂肪肝,有一些减肥药减少脂肪的吸收,但也可以影响维生素等重要营养物质的吸收副反应也不少,因此靠药物来解决脂肪肝问题尚做不到。 单纯性脂肪肝肝功能正常时不需要药物治疗的,一旦出现脂肪性肝炎转氨酶升高可用水飞蓟素类药物或多烯类(磷脂酰胆碱)等治疗,可以减轻脂肪酸及其代谢产物所致的氧化炎症损伤,延缓肝纤维化进展,但对减少肝内脂肪沉积作用不大,因此对脂肪肝的治疗最根本的办法就是控制饮食和体育运动。注意不要搞饥饿疗法,禁食不吃会加重脂肪肝的,饮食以蔬菜、蛋白为主,主食(大米、面粉等)要少吃,适当食用水果,运动应少剧烈运动多有氧运动,最好每天运动2小时,如走路10公里。请不要迷信药物能治好脂肪肝。
医疗界将医疗纠纷多发、情节越来越严重的原因归因于政府不作为、法院误判、媒体不公平报道等,其实这些是原因,但最重要的是“人”出了问题,作为病人没有得到应有服务,他们的目的没有达到,心里不平;作为医生跟其他行业一样,也变得很功利,只要功利当头,就不会以人为本(因为以人为本的反义词就是功利),以功利为出发点的医疗活动不可能不违背医疗活动的本质——帮助病人。医生不可能把什么病都治好,但要帮助病人解决一些问题,如帮助晚期癌症患者完成人生最后1个愿望等。还有任何一个国家都不可能让医疗费无限制的增长,病人自费治疗部分疾病不可避免,即使日本、台湾地区、美国也是如此。因此减少医疗费用帮患者省钱也是医生的职责,而不是开回扣药、为完成经济任务加重患者负担,其实有60%的疾病是通过谈话就可以治好的,如脂肪肝、心理疾病等。现在医生往往把自己的利益放在第一位,如各种检查治疗告知签字实际上是医生给病人下的一个圈套,知情同意书实际上成了免责申明,把自己的责任推得一干二净,而病人的权利没有得到保证。这些都不是为病人利益而设,而是为了保护自己,一旦病人不满意告到法院,医生的各种物证很充分,病人没有胜诉的机会,所以病人不走正规途径,而是违法医闹,病人也是被逼出来的。医疗既是一门自然科学,也是一门人文学科,医生既要有高超的医疗技术也要加强人文素养建设,医生的人文素养水平不高也是医闹频发的重要原因之一。有些病根本无法治疗,如果给予病人全方位超预期回报,相信病人不会闹事。
湖北省中医院肝病科陈盛铎:年龄22岁,乙肝大三阳,肝功能正常,不需要治疗,但要定期到医院检查肝功能,B超等。目前没有根治慢乙肝的药,凡是说能治好的医生都是骗人的,现阶段中药基本上对你没有疗效,不要听人说可调节免疫等,有些医生很会骗病人的钱,要提高警惕。 不饮酒,注意休息,不长胖,不要背思想包袱,如果发病及时治疗。大多数人能像正常人一样生活一辈子。